ויטיליגו נתפסת לעיתים כבעיה קוסמטית, אך מבחינה רפואית מדובר במחלה אוטואימונית דלקתית כרונית. מערכת החיסון תוקפת מלנוציטים, התאים המייצרים מלנין, הפיגמנט המקנה לעור את צבעו, והתוצאה היא הופעת אזורים לבנים וחסרי פיגמנט. המחלה אינה מדבקת ואינה מסוכנת כשלעצמה, אך כאשר היא מערבת את הפנים, הידיים או שטחי גוף נרחבים היא עלולה להשפיע במידה ניכרת על איכות החיים, הדימוי העצמי והמצב הפסיכו־חברתי.
הצורה השכיחה היא ויטיליגו לא־סגמנטלית (non-segmental vitiligo), שבה הנגעים נוטים להופיע בשני צדי הגוף ולעיתים מתקדמים עם הזמן. הטיפול מאתגר: ניתן להשתמש בסטרואידים או במעכבי calcineurin מקומיים, בפוטותרפיה ובטיפולים ממוקדים נוספים, אולם בחולים עם מחלה מפושטת קיים צורך ברור בטיפול סיסטמי יעיל. על הרקע הזה בולטות תוצאות Viti-Up: שני מחקרי Phase III שבחנו upadacitinib פומית במבוגרים ובמתבגרים עם ויטיליגו לא־סגמנטלית.
Upadacitinib מוכרת לרוקחים כמעכבת Janus kinase (JAK), עם סלקטיביות בעיקר ל-JAK1, ומשמשת כבר במחלות דלקתיות ואוטואימוניות אחרות. משפחת JAK היא חלק ממערכת העברת אותות בתוך התא. ציטוקינים דלקתיים נקשרים לקולטנים על פני התא, ודרך מסלול JAK-STAT מעבירים פנימה מסר המשפיע על ביטוי גנים ועל פעילות מערכת החיסון. בוויטיליגו, מסלולים שבהם מעורב interferon-γ תורמים לתגובה החיסונית נגד המלנוציטים. חסימת JAK עשויה לכן להחליש את שרשרת האותות הדלקתית ולאפשר לסביבה בעור להפוך מתאימה יותר לחזרת הפיגמנט.
Viti-Up כלל שני מחקרים גלובליים, אקראיים, כפולי־סמיות ומבוקרי פלצבו, שנערכו ב-138 מרכזים ב-18 מדינות. השתתפו בהם בני 12 ומעלה עם ויטיליגו לא־סגמנטלית בפנים ובגוף. ב-Viti-Up 1 חולקו 308 משתתפים וב-Viti-Up 2 חולקו 306. המשתתפים הוקצו ביחס 2:1 לקבלת upadacitinib במינון 15 מ״ג פעם ביום או פלצבו, במשך 48 שבועות.
כדי להבין את התוצאות צריך להכיר שני מדדים. F-VASI – Facial Vitiligo Area Scoring Index – מעריך את היקף אובדן הפיגמנט בפנים. F-VASI 75 פירושו שיפור של לפחות 75% לעומת תחילת המחקר. T-VASI בוחן את כלל הגוף, ו-T-VASI 50 מציין ירידה של לפחות 50% בהיקף הדה־פיגמנטציה. כלומר, החוקרים לא הסתפקו בשאלה אם הופיע “שיפור כלשהו”, אלא דרשו רה־פיגמנטציה משמעותית שניתנת לכימות.
בשבוע 48, בשני המחקרים הושגו שני יעדי היעילות הראשיים. ב-Viti-Up 1 הגיעו 25% מהמטופלים שקיבלו upadacitinib ל-F-VASI 75, לעומת 6% בפלצבו; ב-Viti-Up 2 השיעורים היו 23% לעומת 7%. גם בגוף כולו נרשם יתרון: T-VASI 50 הושג ב-19% לעומת 6% ב-Viti-Up 1 וב-21% לעומת 6% ב-Viti-Up 2. כל ההבדלים היו מובהקים סטטיסטית.
המספרים גם ממחישים נקודה חשובה בשיחה עם מטופלים: רה־פיגמנטציה היא תהליך איטי. בניגוד להקלה מהירה בגרד או בכאב, החזרת פיגמנט דורשת זמן, משום שלאחר דיכוי התהליך החיסוני צריכים מלנוציטים לשרוד, להתחדש ולשוב לייצר מלנין. לכן הערכת היעילות המרכזית נעשתה לאחר 48 שבועות, ונצפתה מגמה של שיפור מתקדם לאורך זמן. מבחינת הרוקח, זהו מסר חשוב במיוחד לציפיות ולהיענות לטיפול.
מבחינת בטיחות, החוקרים דיווחו כי פרופיל הבטיחות היה תואם לפרופיל המוכר של upadacitinib ולא זוהו אותות בטיחות חדשים. במהלך 48 השבועות לא דווחו במחקרים אירועים קרדיווסקולריים משמעותיים מאומתים, אירועי תרומבואמבוליזם ורידי מאומתים, שחפת פעילה, לימפומה או זיהומים אופורטוניסטיים מלבד herpes zoster. עם זאת, אין לפרש זאת כביטול הסיכונים המוכרים של מעכבי JAK. Upadacitinib היא תרופה סיסטמית עם אזהרות ומעקב הנגזרים מהפרופיל הידוע של הקבוצה, ויש להתייחס למחלות רקע, זיהומים, חיסונים, תרופות נלוות וגורמי סיכון של המטופל.
החידוש של Viti-Up אינו רק שיעורי הרה־פיגמנטציה, אלא האפשרות שטיפול פומי סיסטמי יוכל בעתיד להרחיב את ארגז הכלים בוויטיליגו מפושט. נכון לפרסום המחקר, אין טיפול סיסטמי מאושר לוויטיליגו, ולכן תוצאות Phase III אלה משמעותיות במיוחד. הן גם מחזקות את ההבנה שוויטיליגו היא מחלה אימונולוגית שניתן לכוון אל מסלולי האיתות שלה – ולא רק הפרעה בצבע העור.
עבור הרוקח, המסר המרכזי פשוט: upadacitinib אינה “תרופה שמייצרת מלנין”. היא מפחיתה מסרים דלקתיים התורמים לתקיפה החיסונית של המלנוציטים, ובכך עשויה לאפשר למנגנוני הרה־פיגמנטציה לפעול מחדש. אם הטיפול ייכנס בעתיד לשימוש בוויטיליגו, יהיה צורך להסביר למטופלים שהתגובה הדרגתית, שהיעד הוא החזרת פיגמנט לאורך חודשים, ושגם כאשר מדובר במחלת עור – טיפול סיסטמי במעכב JAK מחייב התייחסות רצינית לבטיחות ולמעקב.
