מטופל מבוגר מתחיל טיפול בתרופה חדשה. כעבור זמן מופיע תסמין שלא היה קודם – עצירות, כאב, הפרעת שינה, בחילה או תופעה אחרת. במקום לזהות שמדובר אולי בתופעת לוואי של התרופה הראשונה, התסמין מתפרש כבעיה רפואית חדשה – ונרשמת תרופה נוספת.
זוהי Prescribing Cascade – “שרשרת מרשם”, תופעה מוכרת ברפואה, אך מחקר חדש שפורסם ב־BMJ ממחיש עד כמה היא שכיחה בקרב מבוגרים, ומצביע על המקום המרכזי שיכול להיות לרוקחים בזיהויה ובמניעתה.
כמעט 2.3 מיליון מבוגרים
החוקרים ניתחו נתוני בריאות של 2,297,942 מבוגרים המתגוררים בקהילה באונטריו, קנדה, בני 66 ומעלה. מטרת המחקר הייתה לזהות ולדרג שרשראות מרשם שעלולות להיות בלתי מתאימות, בהתאם לשכיחות התרופה הראשונה, להיארעות השרשרת ולקשר הזמני שבין התחלת התרופה הראשונה לבין התחלת התרופה שנוספה אחריה.
בסופו של דבר זוהו 24 שרשראות מרשם בעדיפות גבוהה. המנגנון העומד מאחוריהן פשוט: התרופה הראשונה גורמת לתופעת לוואי; תופעת הלוואי אינה מזוהה ככזו; היא נתפסת כמחלה או כתסמין חדש; ולמטופל נרשמת תרופה שנייה. במטופל מבוגר, שממילא עשוי לקבל מספר רב של תרופות, התהליך עלול לחזור על עצמו ולתרום ל־polypharmacy ולסיכון נוסף לתופעות לוואי ולאינטראקציות.
מברזל למשלשל
אחת התוצאות המעניינות במחקר הייתה ששרשראות שכיחות לא בהכרח מתחילות בתרופות שנתפסות כ”מסוכנות”. השרשרת בעלת ההיארעות הגבוהה ביותר הייתה תוסף ברזל ← טיפול במשלשל, בשיעור של 11.9%. ברזל פומי עלול לגרום לעצירות; אם הקשר לתכשיר הברזל אינו מזוהה או אינו נבחן מחדש, המטופל עשוי לקבל טיפול נוסף נגד העצירות.
במקום לשאול תחילה האם ניתן לשנות את מינון הברזל, את התכשיר, את אופן נטילתו או לבחון מחדש את הצורך בו – נוספת עוד תרופה לרשימה.
גם סטטינים מופיעים ברשימה
השרשרת השנייה מבחינת היארעות הייתה statin ← משכך כאבים, והיא נצפתה בשיעור של 10.9%. המשמעות אינה שכל מטופל המקבל סטטין ולאחר מכן משכך כאבים סובל בהכרח מתופעת לוואי של הסטטין. אולם כאבי שרירים הם תופעה מוכרת בטיפול בסטטינים, ולכן הופעת כאב חדש לאחר התחלת הטיפול צריכה לפחות לעורר את השאלה אם קיים קשר תרופתי.
במקום לטפל מיד בכאב כבעיה נפרדת, ניתן לבצע medication review ולברר את מועד הופעתו, אופיו, תרופות נוספות וגורמי סיכון.
תרופה לדמנציה – ואז תרופה לשינה
שרשרת נוספת, עם היארעות של 10.3%, הייתה cholinesterase inhibitor ← תרופה לשינה. מעכבי cholinesterase המשמשים לטיפול בתסמיני דמנציה עלולים לגרום בין היתר להפרעות שינה. כאשר המטופל מתחיל להתלונן על נדודי שינה לאחר תחילת הטיפול, קל לראות באינסומניה בעיה חדשה – ולהוסיף hypnotic או טיפול אחר לשינה.
אבל אצל מטופל מבוגר, תרופות לשינה עלולות בעצמן להוסיף סיכון לנפילות, בלבול ופגיעה קוגניטיבית. וכך נוצרת בדיוק הבעיה שהמחקר מבקש להדגיש: תרופה אחת גורמת לתופעה שמובילה לתרופה שנייה, שעלולה בעצמה ליצור סיכון חדש.
השרשראות שבהן הקשר הזמני היה החזק ביותר
החוקרים בחנו גם עד כמה התרופה השנייה הופיעה לאחר התחלת הראשונה יותר מכפי שהיה צפוי במקרה. אחד הקשרים החזקים ביותר היה corticosteroid ← antipsychotic, עם adjusted sequence ratio של 2.55. שרשרת בולטת נוספת הייתה laxative ← antidiarrheal, עם יחס של 2.53.
כלומר, לעיתים ניתן להגיע למצב כמעט פרדוקסלי שבו תרופה שניתנה לטיפול בבעיה אחת מובילה לתרופה בעלת פעולה הפוכה – במקום לבדוק תחילה את הטיפול המקורי. גם התחלת antiemetic לאחר cholinesterase inhibitor הציגה קשר זמני משמעותי, עם adjusted sequence ratio של 2.24.
מדוע דווקא הקשישים פגיעים?
עם העלייה בגיל עולה בדרך כלל מספר המחלות הכרוניות, ובהתאם גם מספר התרופות. כאשר מטופל מקבל שמונה, עשר או יותר תרופות, קשה יותר לזהות איזו תרופה עומדת מאחורי תסמין חדש.
בנוסף, תופעות לוואי מסוימות – סחרחורת, עייפות, בלבול, הפרעות שינה, עצירות או ירידה בתיאבון – עלולות להיתפס בטעות כחלק מההזדקנות או כמחלה חדשה. התוצאה עלולה להיות עוד מרשם, עוד אינטראקציות ועוד מורכבות טיפולית.
חשוב להדגיש שהמחקר הוא מחקר תצפיתי. העובדה ששתי תרופות ניתנו ברצף אינה מוכיחה שהתרופה הראשונה גרמה לתופעה שבגללה נרשמה השנייה. הרשימה נועדה לזהות מצבים שבהם כדאי לעצור ולבדוק, ולא לקבוע אוטומטית שהמרשם השני אינו מוצדק.
המסר לרוקחים: לפני שמוסיפים – חוזרים אחורה
כאן לרוקח יש יתרון ייחודי. כאשר מטופל מגיע עם מרשם חדש, במיוחד בגיל המבוגר, כדאי לא לשאול רק “מה התרופה החדשה?”, אלא גם: “מה השתנה לאחרונה בטיפול?”
אם התרופה החדשה נועדה לטפל בתסמין שהופיע זמן קצר לאחר התחלת תרופה אחרת, יש מקום לבדוק האם מדובר ב־adverse drug reaction. לעיתים הפתרון יהיה שינוי מינון, החלפת תכשיר, שינוי זמן המתן או הפסקת תרופה שאינה נחוצה, כמובן בתיאום עם הרופא ולא בהכרח הוספת תרופה נוספת.
החוקרים מציינים כי רשימת 24 השרשראות יכולה לסייע בפיתוח תוכניות prescribing ו־deprescribing ולהפחית נזק תרופתי באוכלוסייה המבוגרת. עבור הרוקח, אפשר לנסח את המסר בפשטות: כאשר מופיע תסמין חדש – לפני שמחפשים עבורו תרופה חדשה, כדאי לבדוק אם תרופה קיימת היא זו שיצרה אותו.
