מדריך בדיקות מעבדה – מאת פרופ' בן-עמי סלע / פקטור 5 ליידן – Factor V Leiden

 באדיבות ויקירפואה

מעבדה

גנטיקה, תפקודי קרישה בדם

תחום

מציאת מוטציה העלולה להגביר קרישתיות

מטרת הבדיקה

ברור של נוכחות מוטציה הידועה כ-“פקטור 5 ליידן” מתבצע במקרים של אירוע הופעת קריש דם בוורידים העמוקים (DVT), או במקרים של תסחיף ריאתי (PE), או במקרים של נטיית-יתר ליצירת קרישי דם, (thrombophilia).

בסיס פיזיולוגי

“פקטור 5 ליידן” הוא כינוי של וואריאנט של גורם קרישה V, הגורם לנטייה לקרישת-יתר, והנחשב למוטציה הגנטית השכיחה ביותר הקשורה למצבי עודף-קרישתיות, שמופיעה ב-2-8% מכלל האוכלוסייה הלבנה (Caucasian). השם

מבטא את העיר ההולנדית Leiden, עירו של Rogier Bertina, שדיווח עליה לראשונה בשנת 1994.

באופן תקין גורם קרישה 5 (להלן פקטור V) מסייע לרצף הריאקציות האנזימטיות האחראיות ליצירת פיברין. למעשה, פקטור V מסייע כקו-פקטור לפעולתו של גורם קרישה אחר, פקטור X, לשפעל את האנזים thrombin, המבקע את החלבון פיברינוגן, והופך אותו לחלבון פיברין החיוני ביצירת הקריש, על ידי שהאחרון עובר פולימריזציה ליצירת סובך המהווה את עיקר קריש הדם. כאשר פיברין נוצר במידה מספקת, נכנס לפעולה חלבון משופעל אחר הידוע כ-APC או activated protein C, שגורם לביקוע של פקטור V ולנטרול פעילותו, וכך נעצר תהליך גידולו של קריש הדם לממדים

גדולים מהנדרש, שעלולים אף להיות מסוכנים.

התרחיש של פקטור 5 ליידן, הוא אוטוזומאלי-שולטני, בו המוטציה בגן המקודד לפקטור V מביאה לשינוי נקודתי בו חומצת האמינו ארגינין עובר שחלוף לחומצת האמינו גלוטמין בעמדה 506 או 534. כיוון שחומצת האמינו בעמדה זו היא בדרך כלל נקודה הביקוע של פקטור V על ידי APC לצורך נטרול פעילותו של גורם קרישה זה, מונעת המוטציה את פעילותו היעילה של APC, מה שמביא ליצירת עודף תרומבין, ובהמשך ליצירת עודף פיברין, וכמובן להופעת קרישי דם גדולים יותר. ניתן להגדיר את מי שיש לו פקטור 5ליידן, כסובל מעמידוּת לחלבון נוגד הקרישה APC.

קרישת היתר המיוחסת לפקטור V ליידן בדרך כלל מוגבלת לוורידים, כאשר שבירה או התפוררות קריש כזה עלולה ליצור תסחיף שיגיע לריאות, יחסום כלי דם ריאתי, ויביא להופעת PE. לעתים מאוד נדירות יביא מפגע פקטור V ליידן ליצירת שרישים בעורקים, שיגרמו להתקף-לב או לאירוע של שבץ מוחי, אך כן הוכח קשר נסיבתי בין מוטציה זו לאחוז מסוים של אירועים מוחיים חולפים (TIA).

כ-5% מהלבנים בצפון אמריקה (Caucasians) נושאים הגן הפגום “פקטור 5 ליידן”, עם אחוזים נמוכים יותר בקרב היספאנים או אפרו-אמריקנים, ושכיחות הפגם בקרב אסייתים נמוכה ביותר. בישראל השכיחות של הגן הפגום היא 5% בכל העדות בישראל, חוץ מאשר ביוצאי אתיופיה. בין 10% ל-15% מערביי ישראל הם נשאי “פקטור 5 ליידן”. 1% מהאוכלוסיות הללו הם הומוזיגוטים לפגם.

מציאות פקטור 5 ליידן כרוכה בעלייה משמעותית בסיכון להופעת תרחישים כמו DVT או תסחיף ריאתי. למעשה 25% עד 30% ממקרי DVT או PE נגרמים בגלל הפגם של פקטור 5 ליידן. הטרוזיגוטיות לפגם זה מעלה את הסיכון להופיע קריש דם פי-5 עד פי-8, אך אלה שהם הומוזיגוטיים לפגם האמור הם בעלי סיכון הגבוה פי-80 להופעת קרישי דם. מציאות של גורמי סיכון נרכשים כגון עישון, צריכת תכשירים אסטרוגניים כגון גלולות למניעת הריון, או טיפול חלופי הורמונאלי בגיל המעבר (HRT) וכן ניתוח שהתבצע לאחרונה, או אי-תנועה משך שעות רבות כגון בטיסות ארוכות, כל אלה בנוסף לפקטור V ליידן, מעלים משמעותית את הסיכון להתרחשויות כמו DVT ו-PE.

כאשר נשים בריאות נוטלות הורמונים אלה, גדל הסיכון לאירועים הללו פי-3 עד פי-4, בהשוואה לנשים שאינן נוטלות הורמונים אלה. אך נשים עם פקטור 5ליידן, הנוטלות גלולות למניעת הריון מגבירות את בסיכון ל-DVT או ל-PE פי-35, בהשוואה לנשים עם פקטור 5 ליידן, שאינן נוטלות טיפולים אלה. נשים בגיל חידלון הווסת עם פקטור 5 ליידן הנוטלות טיפול הורמונאלי חלופי (ORT), מגדילות את הסיכון ל-DVT או ל-PE פי-15 בהשוואה לנשים הנוטלות הורמונים אלה ללא פקטור 5 ליידן.

נשים הרות הנושאות פקטור 5 ליידן, הן בסיכון מוגבר פי7- ל-DVT, ובסיכון מוגבר רק מעט למצב של פרה-אקלמפסיה, וכן בסיכון מעט מוגבר ללדת תינוק במשקל מופחת. כן הן נמצאות בסיכון מעט מוגבר של הפלה, או לידת תינוק מת, כתוצאה מיצירת קריש בשלייה, בחבל הטבור, או אפילו בעובר, בפרט אם העובר עצמו נושא גם כן את הגן הפגום.

אבחון מוטציית פקטור 5 ליידן יכול להיעשות כאשר חשד למוטציה זו מתעורר כאשר התרחש אירוע קרישתי במטופל לבן מתחת גיל 45 שנה, או בכל אדם עם סיפור משפחתי של פקקת ורידית או DVT. אבחון מוטציה זו יכול להיות רלבנטי מתוצאות בדיקת PTT או partial thromboplastin time, או הזמן הנדרש לזמן להיקרש מרגע הוספת החלבון activated protein C או APC. באדם נורמאלי הוספת APC מאריכה את זמן תחילת הקרישה, ולעומת זאת באנשים עם פקטור 5 ליידן, הוספת APC תשפיע בקושי על זמן הקרישה.

ניתן לאבחן את מוטציית ליידן גם במבחן מולקולארי תוך שימוש ב-endonuclease או אנזים רסטריקציה MnII, החותך את ה-DNA בנקודה G→A1691. כיוון שבנקודה זו בדיוק חל שחלוף חומצות האמינו בפקטור 5 ליידן, הדבר משבש את ביקוע ה-DNA על ידי אנזים הרסטריקציה. לכן שילוב של PCR, הפעלת האנדונוקלאזה MnII ואלקטרופורזה של ה-DNA יאשרו זיהוי מהיר של המוטציה.

הוראות לביצוע הבדיקה

אין צורך בצום או בהכנות מיוחדות. את הדם יש לקחת במבחנת PTT (מבחנת ציטראט עם פקק בצבע תכול), ואם גם

מבחן PCR מתבצע יש ליטול גם דגימת דם במבחנת ספירת דם (פקק בצבע סגלגל).