מדריך בדיקות מעבדה – מאת פרופ' בן-עמי סלע / דם סמוי בצואה – Occult blood

 באדיבות ויקירפואה

מעבדה

גסטרו, בדיקת צואה

תחום

זיהוי דימום שאינו גלוי במערכת העיכול

טווח ערכים תקין

שלילי

מטרת הבדיקה

אבחון דם סמוי בצואה שלא ניתן לזהותו בעין בלתי מזוינת, מסיבה של כיבים במערכת העיכול, דימומים מסיבות אחרות, וכן אבחון מוקדם של סרטן המעי הגס או סרטן קיבה. דם סמוי בצואה עלול להצביע על דימום לאורך מערכת העיכול, מהפה ועד לחלחולת. בדיקה שנתית של דם סמוי יכולה להתריע על סרטן המעי הגס באופן שעשוי להפחית ב-25% את מקרי התמותה מחלה זו. הבדיקה עשויה לסייע לגילוי דימום במקרים שלאנמיה בלתי מוסברת. הבדיקה השגרתית קובעת בצואה נוכחות heme, מרכיב ההמוגלובין.

בסיס פיזיולוגי

מקורות של דימום במערכת העיכול

יש מספר מקורות פוטנציאליים לדימום בדרכי העיכול, ובדרך כלל מקורם בדרכי העיכול התחתונות. בסריקה של אוכלוסיות גדולות בדרך כלל 1-5% יתנו תוצאה חיובית במבדק דם סמוי, כאשר מתוך אלה בערך 2-10% מתבררים כמקרי סרטן המעי הגס או הקיבה, וב-20-30% מדובר באדנומות או פוליפים מדממים. סיבות נוספות לתוצאה חיובית במבדק דם-סמוי הן כיב קיבה מדמם, צהבת, אנמיה חרמשית, או נקודות דימום מכלי-דם זעירים במעי הגס (אנגיודיספלזיה).

ישנן 4 שיטות בשימוש קליני לזיהוי דם סמוי בצואה. בשיטות אלה מגלים heme או גלובין שהם 2 מרכיבי המוגלובין, או פורפירינים וכן DNA מחומר תאי המשתחרר מהאזורים הפגועים ברירת המעי.

1. שיטת guaiac, בה הצואה נמרחת על חלונית נייר המכילה אורתולידין. טפטוף של מי-חמצן (פראוקסיד) על החלונית, יביא לשינוי צבע החלונית תוך 2 שניות. הדבר נובע מכך שגרעין ה-heme שבהמוגלובין, הוא בעל פעילות של האנזים פראוקסידאזה המפרק במהירות פראוקסיד. בדימום בקיבה או במערכת המעי העליונה מבדק guaiac רגיש יותר ממבדק לגילוי גלובין, שכן חלבון זה עלול להתפרק במעי מפעילות פרוטיאוליטית, בשעה שה-heme יציב יחסית. מבחן guaiac תלוי בהכנה נאותה יומיים שלושה לפני מתן הצואה, מבחינה דיאטתית והגבלה בנטילת תרופות. הקיט הרגיל מגלה דימום יומי של 10 מיליליטר, ואילו הקיט הרגיש מגלה אף דימום של 2 מיליליטר.
2. מבחן FIT או Fecal Immunochemical Test, מבוסס על קיט המכיל נוגדנים כנגד גלובין. נחשב מבדק רגיש יותר ממבדקי guaiac המקוריים, אך אין לו יתרון מוכח של שיטת הפראוקסידאזה היותר רגישה כמו קיט ה-Hemoccult SENSA. שיטה זו מגלה אמנם דם סמוי בכמות שאינה עולה על 0.3 מיליליטר, אך אינה מגלה דימום מהקיבה ומהחלק העליון של המעי הדק. שיטה זו יותר ספציפית לדימום מהמעי הגס ומחלק התחתון של צינור העיכול. שיטה זו אינה מושפעת מהדיאטה לפני ביצוע הבדיקה.
3. מבדק כימות פורפירינים-ידוע כ-HemoQuant, מאפשר מדידה כמותית של המוגלובין. בשיטה זו, הופך heme בהשפעת חומצה אוקסלית ומלח סולפאט של ברזל, לפרוטופורפירין, והתוצר האחרון נמדד באופן פלואורסצנטי. שיטה זו רגישה במיוחד לדימום בדרכי המעיים העליונות, ולכן עשויה להיות השיטה המועדפת להערכה של חסר בברזל. עלולה לתת תוצאות חיוביות-כזובות במקרים של פורפיריה.
4. מבדק DNA בצואה, ידוע כ-PreGen-Plus, במיצוי DNA מהצואה, ובחינה של 21 שינויים החלים ב-DNA בתהליך סרטני, כמו למשל מוטציות נקודתיות בגנים כמו KRAS, APC ו-p53. שיטה זו מקובלת כרגישה פי-4 משיטת guaiac.

השיטה הפופולרית ביותר של בדיקת דם סמוי בצואה (guaiac test), אמנם עשויה להפחית את התמותה מסרטן המעי הגס ב-25%, אך אינה נחשבת תמיד אידיאלית מבחינת עלות-יעילות לצורך סריקה באוכלוסיות גדולות. אם יש חשד לסרטן מעי גס בפרט מסוים, כמו למשל במקרה של אנמיה בלתי מוסברת, בדיקת דם סמוי תהיה בעלת יעילות קלינית מוגבלת, ובחינה יותר אגרסיבית כגון קולונוסקפיה תידרש, ללא כל תלות בתוצאות מבדק הדם הסמוי.

בשנת 2009 המליץ ה-Amrican College of Gastroenterology, על מתן עדיפות לשיטות סריקה כגון קולונוסקופיה אחת ל-10 שנים בפרטים באוכלוסייה עם סיכון ממוצע לסרטן המעי הגס, החל בגיל 50 שנה. על פי ה-ACG מבדקי דם סמוי מועדפים פחות, אך יש לנקוט בהם באלה הנמנעים מהבדיקה החודרנית. שני גופי בריאות גדולים אחרים בארצות הברית, ה-MSTF וה-PSTF, אינם רואים ביצוע קולונוסקופיה מיידית בעדיפות כה מובהקת על ביצוע מבדק דם סמוי, כאשר MSTF וה-ACG חברו יחד לכלול בשיקול הדעת ביצוע קולונוסקופיה וירטואלית אחת ל-5 שנים, ובדיקת DNA בצואה. כל שלושת הגופים האמורים ממליצים להמיר את השיטות הישנות והפחות רגישות של מבחן Guaiac, בשיטות הרגישות יותר של high-sensitive Guaiac וכן להשתמש ב-FIT (fecal immunochemical test).

פענוח תוצאות הבדיקה

תוצאה שלילית נחשבת רמה של פחות מ-1.5 מיליליטר דם ל-150 גרם צואה ביום. אכן, גם בצואה תקינה של אדם בריא מופרשת מדי יום כמות של 0.5-1.5 מיליליטר דם. תוצאה חיובית של בדיקת דם סמוי מחייבת בדרך כלל בדיקות המשך כחוקן בריום, סיגמואידוסקופיה, אנדוסקופיה או קולונוסקופיה.

כמויות קטנות של דם על פני הצואה הנגדמת עלולות לנבוע מטחורים מדממים, מפוליפים בחלחולת או ממורסה אנאלית (פיסטולה). כשהדימום ניכר, הצואה המופרשת יכולה להיות מאוד שחורה (Melena או שחרה). בדיקת דם סמוי חיובית תופיע בממצאים ממאירים במעי הגס, כיב פפטי, מחלת סעיף (דיוורטיקול), דלקות במעי, חיידקי שיגלה, הידבקות באמבות או בקדחת טיפואידית, מחלת קרוהן, ודלקת מכייבת של המעי הגס (ulcerative colitis). ניתן לגבל תוצאה חיובית גם בדלקת קיבה מסיבות של צריכת יתר של אלכוהול, אספירין או אינדומתאצין, פוליפים במעי הגס, דליות מדממות בוושט.

צבע הצואה: למרות שצואה בצבע אדום אן שחור יכולה להיחשד כצואה דמית, הצבע השחור יכול לנבוע גם מצריכת אוכמניות, ליקוריץ שחור, תוספי ברזל או פפטו-ביסמול להסדרת העיכול. צבע אדום של הצואה עלול לנבוע מצריכת ג'לטין אדום, או אף מאכילה מרובה של סלק.

הוראות לביצוע הבדיקה

הבדיקה מתבצעת ב-3 דגימות צואה הנדגמות שלושה ימים ברציפות. לפני תחילת הבדיקה מתבקש הנבדק להימנע משך 48 עד 72 שעות מאכילת פרטי מזון שעלולים להשפיע על תוצאותיה. יש להימנע מאכילת בשר בקר, עוף ודגים, כמו גם עגבניות, ברוקולי נא, פטריות, צנון, לפת וחזרת, כרוב כרובית, סלק ותרד, ומלון cantaloupe. כל אלה עלולים לתת תוצאה חיובית כזובה. בנוסף יש להימנע ממאכל פרי הדר או מאכלים עתירי ויטמין C שעלולים לתת תוצאה שלילית כזובה.

כמן כן יש להימנע במידת האפשר באותם 2–3 ימים שלפני תחילת בדיקת הצואה, מנטילת תרופות העלולות להגביר דימום במערכת העיכול כגון אספירין, תרופות אחרות ממשפחת NSAID כגון indomethacin, ibuprofen ו-sulidac, קורטיקוסטרואידים, ותרופות העלולות להגביר קוליטיס כגון מתילדופה. בימים שלפני הבדיקה יש להימנע מטיפול שיניים חודרני העלול לגרום לבליעת דם, ולשים לב אם יש דימום כרוני קשה בחניכיים, בו נבלעות כמויות דם בהיסח הדעת. את שלושת החלוניות עליהן מורחים את דגימות הצואה יש לשלוח במעטפה חתומה בהקדם למעבדה.