אחרי שנים שבהן הטיפול התרופתי ב־ADHD נשען בעיקר על תרופות ממריצות ועל מספר מצומצם יחסית של חלופות, נכנסת לזירה תרופה בעלת מנגנון פעולה חדש. ה־FDA אישר את SIMTRIYO (centanafadine) לטיפול בהפרעת קשב וריכוז (ADHD) במבוגרים ובילדים מגיל 6 ומעלה שמשקלם לפחות 20 ק”ג.
האישור מעניין במיוחד משום ש־centanafadine מוגדרת כתרופה ראשונה מסוגה – Norepinephrine-Dopamine-Serotonin Reuptake Inhibitor (NDSRI) – המעכבת קליטה חוזרת של שלושה מוליכים עצביים: נוראדרנלין, דופמין וסרוטונין.
SIMTRIYO ניתנת כקפסולה בשחרור מושהה פעם ביום. בכך היא מוסיפה אפשרות טיפולית חדשה לתחום שבו התאמת הטיפול למטופל היא לעיתים תהליך מורכב של איזון בין יעילות, משך השפעה, סבילות ותופעות לוואי.
מה חדש במנגנון הפעולה?
דופמין ונוראדרנלין מוכרים היטב כשחקנים מרכזיים במסלולים עצביים הקשורים לקשב, מוטיבציה, תפקודים ניהוליים ושליטה בהתנהגות. Centanafadine מעכבת את הטרנספורטרים של נוראדרנלין, דופמין וסרוטונין, ובכך מגדילה את זמינותם הסינפטית.
הפעילות המשולשת מבדילה אותה מבחינה פרמקולוגית מטיפולים קיימים רבים ל־ .ADHD עם זאת, חשוב לדייק: למרות שהפעילות הפרמקולוגית של התרופה ידועה, המנגנון המדויק שבאמצעותו היא משיגה את השפעתה הטיפולית ב־ADHD אינו ידוע במלואו.
מבחינת הפרקטיקה הקלינית, המשמעות היא הרחבת ארגז הכלים ADHD . היא הפרעה הטרוגנית, ולא כל המטופלים מגיבים באותה מידה לאותו מנגנון תרופתי.
ארבעה מחקרי שלב 3 מאחורי האישור
אישור ה־FDA ההבסס על ארבעה מחקרים אקראיים, כפולי־סמיות ומבוקרי פלצבו – שניים במבוגרים, אחד במתבגרים ואחד בילדים.
בשני המחקרים המרכזיים במבוגרים, מינוני centanafadine שנבדקו הובילו לשיפור מובהק סטטיסטית בציון הכולל של AISRS – Adult ADHD Investigator Symptom Rating Scale בהשוואה לפלצבו. השיפור בתסמינים נצפה כבר בשבוע הראשון ונשמר לאורך תקופת הטיפול בת ששת השבועות.
גם בקרב ילדים ומתבגרים התקבלו תוצאות חיוביות. במחקרי שלב 3 באוכלוסיות אלה, המינון הגבוה של centanafadine השיג שיפור מובהק בציון ADHD-RS-5 מדד מקובל להערכת חומרת תסמיני. ADHD גם כאן נצפתה הפרדה מפלצבו כבר בשבוע הראשון.
הנתונים מצביעים אפוא על השפעה על תסמיני הליבה של ADHD לאורך קבוצות גיל שונות – מילדות ועד בגרות.
לא רק קשב והיפראקטיביות?
ממצאים נוספים מעוררים עניין סביב האפשרות שהטיפול עשוי להשפיע גם על היבטים תפקודיים רחבים יותר. ניתוחים שנערכו במחקרי המבוגרים הצביעו על שיפור במדדים של תפקודים ניהוליים, ובהם ניהול זמן, תכנון ותיעדוף, התחלת משימות והשלמתן וזיכרון עבודה.
בנוסף, Otsuka דיווחה על תוצאות חיוביות ממחקר שלב 3b במבוגרים עם ADHD וחרדה נלווית, שבו הודגם שיפור מובהק בתסמיני ADHD לעומת פלצבו. נתונים אלה מרחיבים את בסיס הידע על התרופה, אך אינם משנים כשלעצמם את ההתוויות שאושרו על ידי ה־FDA.
ומה לגבי תופעות הלוואי?
פרופיל תופעות הלוואי השתנה במידה מסוימת בין קבוצות הגיל.
בילדים בגילאי 6–12 תופעות הלוואי השכיחות כללו פריחה וירידה בתיאבון. במתבגרים בגילאי 13–17 דווחו בעיקר ירידה בתיאבון, בחילה, פריחה, כאב ראש וכאב בטן. במבוגרים תופעות הלוואי השכיחות היו כאב ראש, ירידה בתיאבון, נדודי שינה, בחילה, יובש בפה ושלשול.
לצד זאת, העלון כולל אזהרות משמעותיות המחייבות תשומת לב מצד הצוות המטפל.
חשוב לרוקחים: SIMTRIYO מוגדרת כממריץ CNS
נקודה חשובה במיוחד היא שאין לראות ב־SIMTRIYO פשוט “תרופה לא־ממריצה”. על פי העלון הרשמי של ה־FDA, התרופה מוגדרת central nervous system stimulant, והיא נושאת Boxed Warning בנוגע ל־abuse, misuse and addiction.
לפני התחלת הטיפול יש להעריך את הסיכון לשימוש לרעה ולהתמכרות, ובמהלך הטיפול יש לבצע הערכה חוזרת ולנטר סימנים מתאימים.
בנוסף, יש לנטר לחץ דם ודופק, במיוחד לאחר העלאת מינון ובאופן תקופתי במהלך הטיפול. יש להימנע מהשימוש בחולים עם מחלת לב משמעותית, ויש לשים לב להופעת תסמינים פסיכוטיים או מאניים חדשים.
בילדים יש לעקוב אחר גובה, BMI וגדילה ליניארית בשל האפשרות לדיכוי גדילה לאורך זמן. קיימות גם אזהרות בנוגע לתסמונת סרוטונין בשילוב עם תרופות סרוטונרגיות, תופעת Raynaud והופעה או החמרה של טיקים ותסמונת טורט.
התרופה אסורה לשימוש, בין היתר, במטופלים הנוטלים מעכבי MAO או בתוך 14 ימים מהפסקתם, וכן בחולים עם pheochromocytoma או היסטוריה של המחלה.
השורה התחתונה
אישור SIMTRIYO אינו רק תוספת של שם מסחרי חדש לרשימת התרופות ל־ADHD . הוא מכניס לתחום מנגנון פרמקולוגי חדש – עיכוב משולש של הקליטה החוזרת של נוראדרנלין, דופמין וסרוטונין, ומרחיב את האפשרויות עבור ילדים, מתבגרים ומבוגרים הזקוקים להתאמה אישית של הטיפול.
התוצאות בארבעה מחקרי שלב 3, עם שיפור בתסמינים שנצפה כבר מהשבוע הראשון, מספקות בסיס משמעותי לאישור. לצד זאת, פרופיל הבטיחות ו- Boxed Warning מחייבים שימוש מושכל, ניטור והדרכת המטופלים.
עבור הרוקח, SIMTRIYO היא תרופה שכדאי להכיר לא רק בגלל היותה חדשה, אלא משום שהיא מדגימה כיצד תחום הטיפול ב־ADHD ממשיך להתפתח מעבר למנגנונים המוכרים, תוך ניסיון להציע אפשרויות נוספות למחלה שבה טיפול אחד בהחלט אינו מתאים לכולם.
